Ny studie: Tymektomi ger effekt

  • Datum: 16-10-13, Publicerad av anne.thelander@neuroforbundet.se
  • Artikeln specialskriven av Anna Rostedt Punga, docent och specialistläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

- Tymektomi - bortoperation av körteln tymus/brässen – förbättrar mg-symptom och minskar behovet av övriga immunhämmande mediciner över en 3- årsperiod hos patienter utan tymom. Nuvarande riktlinjer att under vissa förutsättningar rekommendera mg-patienter tymektomi, gäller fortfarande. Detta visas äntligen i tymektomi-studien, MGTX, publicerad i New England Journal of Medicine.

Det säger Anna Rostedt Punga, docent och specialistläkare, i en specialskriven artikel för Neuroförbundets medlemmar.

Den första rapporterade användningen av tymektomi* hos mg-patienter utan tymom* var för 75 år sedan. Ett flertal retrospektiva studier, som jämfört patienters sjukdomsstatus efter tymektomi, har påvisat förbättring av mg, men i varierande frekvens av klinisk förbättring eller total symptomfrihet (remission).

Tidigare studier har kunnat påvisa en förbättring av symptomen några år efter tymektomi, men efter ett antal år var det ingen nämnvärd skillnad mellan patienter som genomgått tymektomi och endast behandlats med immunhämmande mediciner.

Med anledning av att framåtblickande, så kallade prospektiva studier, av tymektomihos mg-patienter saknats, beslutades att genomföra en internationell studie. Titeln blev "Tymektomistudie hos mg-patienter utan tymom som erhåller prednisolonbehandling" (MGTX). Studien genomfördes som en randomiserad bedömar-blindad studi,e för att avgöra huruvida utvidgad transsternal* tymektomi (operation genom bröstbenet) med ett standardiserat prednisolonprotokoll skulle vara bättre än bara prednisolon.

Uppföljning efter tre år

Efter 3 år gjordes uppföljning avseende följande parametrar:
1) förbättring av mg-specifik muskelsvaghet och muskeltrötthet
2) sänkning av totaldosen prednisolon
3) förbättring av sjukdomsspecifik livskvalitet

För att inkluderas i studien var deltagarna tvungna att ha haft mg med symptom frånandra muskler än bara ögonen i mindre än 5 år, ha en ålder på 18-65 år och ha positiva acetylkolinreceptorantikroppar i blodet. Medicinering i form avacetylkolinesterashämmare (t ex mestinon) och prednisolon tilläts. Patienter som hade tymom och/eller annan immunhämmande medicinering än prednisolon, exkluderades.

Tymektomi gjordes tekniskt genom att gå in via bröstbenet och ta bort hela thymusi ett stycke. Man tillät en dos av prednisolon upp till ca 100 mg varannan dag vidbehov, om mg-symptomen skulle försämras under studiens gång. Målet för varjepatient var att uppnå minsta möjliga symptom, så kallat "minimal manifestationstatus". Vid uttalad försämring tilläts azathioprin (Imurel) understudiens gång. Varje patient följdes upp före och till och med 3 år efter tymektomi.

Lägre mg-poäng och färre biverkningar

För att inga inblandade i studien skulle veta vem som genomgått tymektomi eller inte, behövde patienterna ha polotröjor på sig på uppföljande undersökningar.Totalt 36 kliniker deltog i 18 länder (i Nordamerika, Sydamerika, Europa, Afrika,Asien och Australien). De flesta kliniker som inkluderade patienter befann sig i USA. Totalt 6958 patienter screenades och av 231 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna, kunde endast 126 inkluderas (105 valde att inte vara med) mellan september 2006 och november 2012. Åtta patienter som randomiserades till att genomföra tymektomi, tackade nej och åtta patienter, som randomiserades till att inte genomföra operation, så kallade prednisolongruppen, valde att genomgå tymektomi på andra kliniker.

Resultaten visade att patienter som genomgick tymektomi, hade ett lägre kliniskt mg-poäng, d v s mindre muskeltrötthet, än gruppen som inte opererades (som bara behandlades med prednisolon). Patienter i tymektomigruppen hade även en lägre dos prednisolon än den andra gruppen. Färre patienter som genomgick tymektomi hade behov av ytterligare immunhämmande behandling med azathioprin (Imurel) eller lades in på sjukhus för försämringar.

Antal patienter som hade behandlingsrelaterade komplikationer skiljde sig inte åt mellan den opererade och icke-opererade gruppen. Patienter i tymektomigruppen hade dock färre symptom relaterade till immunhämmande behandling och bättre livskvalitet.
I diskussionen nämndes att tymektomi baseras på rollen av thymus i sjukdomsutvecklingen. Upp till 70 % av mg-patienter som opereras med tymektomi har inflammatoriska förändringar av tymus, som inte ses hos friska kontrollpersoner.

Nuvarande riktlinjer håller

Dock har nya immunhämmande läkemedel ifrågasatt behovet av tymektomi och det är efter intåget av sådana läkemedel 2000, som antalet tymektomerade mg-patienter i USA drastiskt minskat. En faktor i MGTX-studien var användningen av just transsternal tymektomi. Anledningen till detta var att försöka ha en så homogen kirurgisk strategi som möjligt, med tanke på antalet involverade kirurger i flera länder.

Slutsatsen från studien är således att tymektomi förbättrar symptomen av mg och minskar behovet av övriga immunhämmande mediciner över en 3-årsperiod hos patienter utan tymom. Detta gör att nuvarande riktlinjer om att mg-patienter med generaliserade myasthena symptom (d v s inte baraögonsymptom), yngre än 60 år och med positiva acetylkolinreceptorantikroppar fortfarande kan rekommenderas tymektomi.

En bra höst tillönskas läsarna av detta nyhetsbrev!

Anna Rostedt Punga, docent och specialistläkare

* tymektomi= bortoperation av körteln tymus, även känd som brässen
* tymom= onormalt förstorad tymus eller cancer av tymus
* transsternal = operationstyp; betyder "genom bröstbenet" (=sternum)

Referens:

Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, Ströbel P, Mazia C, Oger J, Cea JG, Heckmann JM, Evoli A, Nix W, Ciafaloni E, Antonini G,Witoonpanich R, King JO, Beydoun SR, Chalk CH, Barboi AC, Amato AA, Shaibani AI,Katirji B, Lecky BR, Buckley C, Vincent A, Dias-Tosta E, Yoshikawa H, Waddington-Cruz M, Pulley MT, Rivner MH, Kostera-Pruszczyk A, Pascuzzi RM, Jackson CE, Garcia Ramos GS, Verschuuren JJ, Massey JM, Kissel JT, Werneck LC, Benatar M, Barohn RJ, Tandan R, Mozaffar T, Conwit R, Odenkirchen J, Sonett JR, Jaretzki A 3rd, Newsom-Davis J, Cutter GR; MGTX Study Group. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis. N Engl J Med. 2016 Aug 11;375(6):511-522.